Cancer et Fertilité

L’amélioration des soins en cancérologie offre désormais un pronostic plus favorable aux patients jeunes, notamment aux enfants. Or, le cancer et ses traitements, la radiothérapie, la chimiothérapie, ou la chirurgie pelvienne, peuvent altérer la fertilité, de manière temporaire ou définitive. Des solutions peuvent être mises en place par l’équipe soignante pour prévenir ce risque afin que le patient puisse envisager d’avoir un enfant ultérieurement.
C’est pourquoi le Plan Cancer 2014-2019 a fixé comme objectif de faciliter l’accès des patients atteints de cancer aux techniques de préservation de la fertilité (PDF) c’est-à-dire à la possibilité pour les malades de réaliser une conservation de leurs gamètes (spermatozoïdes et ovules) ou de leur tissu germinal (fragments d’ovaire ou de testicule).
La loi française prévoit qu’« en vue de la réalisation ultérieure d’une Assistance Médicale à la Procréation, toute personne peut bénéficier du recueil et de la conservation de ses gamètes ou tissu germinal (…) lorsqu’une prise en charge médicale est susceptible d’altérer sa fertilité (…) » (art. L. 2141-11 de la loi de bioéthique n°2004-800 du 6 août 2004).

La préservation de la fertilité en pratique

Pour chaque malade concerné, la question de la préservation de leur fertilité doit faire l’objet d’une discussion lors d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire en cancérologie. Si une indication de préservation de la fertilité est retenue, le cancérologue propose au patient de l’adresser à un centre d’assistance médicale à la procréation (AMP) pratiquant la préservation de fertilité (PDF), où il sera reçu en consultation par un praticien spécialisé.

Centres de préservations de la fertilité dans le Grand Est

La fertilité chez l’homme

Certains médicaments de chimiothérapie diminuent le nombre de spermatozoïdes et entraînent donc une diminution de la fertilité, voire une stérilité masculine. Cela varie en fonction du type de traitement, des doses, de l’âge et de l’état général du patient. Le médecin précise si le traitement de chimiothérapie est susceptible de diminuer ou non le nombre de spermatozoïdes.
Si le patient projette d’avoir un enfant, il est possible de réaliser un prélèvement de sperme et de le conserver dans une banque de sperme (CECOS) avant certaines chimiothérapies. Selon les médicaments de chimiothérapie utilisés, la fertilité peut revenir.

Visite guidée d’un CECOS avec le Dr Cécile GREZE – Laboratoire de Biologie de la Reproduction du CHRU de Strasbourg – CMCO à Schiltigheim (septembre 2017)

Pour en savoir plus sur les Cecos et leurs missions, retrouvez l’annuaire de ces centres sur le site www.cecos.org.

La fertilité chez la femme

Certains médicaments de chimiothérapie perturbent le cycle menstruel des femmes : cycles irréguliers, quantité modifiée ou interruption totale des règles. Si tel est le cas, la patiente ressent les symptômes associés à la ménopause : bouffées de chaleur, sécheresse de la peau et des muqueuses, sécheresse vaginale, démangeaisons de la vulve. Afin de diminuer ces effets indésirables, un traitement hormonal substitutif de la ménopause peut être proposé, sauf en cas de cancer hormonodépendant. Le médecin peut également proposer des crèmes, des gels ou des lubrifiants locaux qui visent à atténuer la sécheresse vaginale et diminuer la douleur lors des rapports sexuels. Une fois le traitement terminé, si la patiente n’est pas ménopausée, le cycle menstruel peut redevenir normal au bout de quelques mois. Toutefois, après 40 ans, il est possible que la ménopause s’installe.

Témoignage de Marine, qui a confronté de la maladie à 20 ans, qui a choisi avec l’aide de ses médecins de préserver sa fertilité et de prévoir l’après-cancer (septembre 2017)

Les cancers pendant l’enfance et la fertilité à l’âge adulte

Le développement pubertaire et la vie sexuelle future des enfants traités pour cancer sont généralement normaux. Cependant certains traitements du cancer comportent un risque de destruction ou d’altération de la qualité des cellules reproductrices. La fertilité peut alors être perturbée et, à l’âge adulte, l’enfant peut avoir des difficultés à procréer.
Des solutions visant à préserver la fertilité peuvent être proposées et mises en œuvre avant l’initiation des traitements du cancer. Elles reposent sur le recueil et la conservation par congélation de cellules reproductrices (gamètes ou tissus germinaux, c’est-à-dire tissu testiculaire ou ovarien) dans des établissements spécialisés. La conservation du tissu germinal est envisageable quel que soit l’âge de l’enfant. La conservation d’ovocytes et de sperme s’envisage quand la puberté est installée.
L’enfant malade est accompagné de ses parents. S’il s’agit d’un adolescent, il est vu avec ses parents puis bénéficie d’un entretien seul, où les techniques de préservation de la fertilité lui sont exposées. Elles sont différentes selon le sexe et l’âge du patient.
Il est important que les adolescents et jeunes adultes puissent aborder seuls ces questions avec leur médecin ou un autre membre de l’équipe, en particulier le psychologue ou le pédopsychiatre. Ceci est d’autant plus important que l’intérêt de la préservation de la fertilité peut ne pas paraître évident à un adolescent.

En savoir plus sur le cancer chez l’enfant.

En résumé

Zoom sur les effets des traitements

Chirurgie

Une intervention chirurgicale qui a pour objectif d’enlever la tumeur, peut aussi affecter la fertilité. C’est notamment le cas pour les cancers qui touchent un organe de l’appareil génital ou un organe situé à proximité.

Chimiothérapie

En fonction du type de chimiothérapie, il peut y avoir des conséquences sur la fertilité. En effet, le fonctionnement des ovaires ou des testicules peut être perturbé de manière temporaire ou durable. Ces conséquences varient selon le type de traitement, les doses employées, l’âge et l’état de santé général.

Pour en savoir plus sur les effets de la chimiothérapie sur la fertilité, vous pouvez consulter le guide INCa : « Comprendre la chimiothérapie ».

Radiothérapie

La radiothérapie peut avoir des effets sur la fertilité selon la zone du corps concernée par le traitement et les doses de rayons délivrées. En cas d’irradiation dans la zone des organes génitaux, les faisceaux de rayons ne toucheront pas directement les ovaires ou les testicules. La fertilité ne sera pas mise en danger mais une très petite quantité d’irradiation peut tout de même atteindre les organes génitaux. Il est donc recommandé de reporter un éventuel projet de procréation pendant la cure de radiothérapie. Il va de soi que vous devez en parler avec votre médecin.
Pour les femmes non ménopausées, il est parfois inévitable que les ovaires subissent une dose élevée d’irradiation, par exemple en cas de traitement du cancer du col de l’utérus. Dans ce cas, les ovaires peuvent perdre leur fonction au bout de quelques mois. Comme les ovaires ne produisent alors plus d’hormones, cela peut installer une ménopause. Des solutions existent pour limiter l’exposition des ovaires aux rayons et prévenir le risque d’infertilité.
La radiothérapie peut également avoir des conséquences sur la fertilité de l’homme, notamment lorsqu’elle est utilisée dans le cas d’un lymphome, d’une maladie de hodgkin ou d’un cancer du testicule. En conséquence, ils ne produisent plus de spermatozoïdes. En revanche, la production d’hormones se maintient souvent.

Les techniques de préservation de la fertilité

Pour la femme, on peut proposer, selon l’âge au diagnostic, la pathologie, et l’urgence à démarrer les traitements du cancer :

Une congélation de tissu ovarien : des fragments de cortex ovarien (riches en ovules) sont prélevés chirurgicalement, conservés dans de l’azote liquide, en vue d’une réutilisation ultérieure par auto-greffe ou maturation in vitro. Cette technique est actuellement la seule qui peut être proposée aux petites filles non-pubères. L’âge maximal est fixé à 35 ans en raison de la diminution physiologique de la réserve ovarienne en ovules. Si la cryoconservation du tissu ovarien est réalisée en routine, sa réutilisation est soumise à protocole de recherche clinique : on compte, en 2017, plus de 100 enfants nés après autogreffe de tissu ovarien dans le monde.) Le risque de réintroduction de cellules cancéreuses par auto-greffe de fragments de cortex ovarien congelé et de rechute de la maladie initiale est encore en cours d’évaluation.
La conservation d’ovocytes ou ovules matures : une stimulation hormonale est réalisée au préalable afin d’obtenir plusieurs ovocytes par ponction folliculaire et de les congeler. La réutilisation de ces ovocytes ne pourra se faire qu’avec une fécondation in vitro assistée par ICSI à distance des traitements. Cette technique s’adresse aux patientes pubères. Elle nécessite un délai de mise en œuvre de deux-trois semaines, elle est donc impossible à mettre en œuvre si des traitements du cancer doivent être démarrés dans l’urgence.
La congélation des embryons obtenus après FIV, en vue de leur transfert ultérieur après guérison. Les conditions nécessaires sont d’être en âge de procréer, de vivre en couple stable et d’avoir un projet parental (selon la loi de bioéthique de 2004). Les chances de réussite dépendent de l’âge de la patiente au moment de la FIV, plus elle est jeune et plus ses chances augmentent. Cependant, cette technique est confrontée aux mêmes contraintes que celles de la conservation d’ovocytes matures, c’est à dire au délai nécessaire à la stimulation hormonale.
La transposition d’un ovaire : intervention chirurgicale, qui consiste à déplacer un ovaire pour l’éloigner de la zone qui va subir une irradiation, afin de le protéger des effets néfastes de la radiothérapie pelvienne ou de la curiethérapie*. Cette technique est efficace dans 88% des cas. Elle n’est cependant envisageable que si les ovaires ne sont pas atteints par des cellules cancéreuses.
*Technique de radiothérapie qui consiste à placer des éléments radioactifs (de l’iridium ou du césium) directement à l’intérieur du corps, au contact de la tumeur.

Pour l’homme, trois procédures sont envisageables :

La congélation de sperme éjaculé obtenu par masturbation. L’âge minimum est lié à la puberté et fixé à 12-13 ans. C’est une méthode très efficace, qui peut être pratiquée sans délais, elle n’entraîne donc aucun retard à l’initiation du traitement anticancéreux. Il est recommandé de réaliser plusieurs recueils de sperme, afin de bénéficier d’un stock suffisant de spermatozoïdes congelés et pour palier à une éventuelle contamination bactérienne du sperme recueilli. Les spermatozoïdes peuvent être conservés dans l’azote liquide de nombreuses années sans perdre de leur pouvoir fécondant.
La conservation de spermatozoïdes recueillis chirurgicalement par biopsie testiculaire : cette technique peut être proposée au garçon pubère en cas d’impossibilité de prélèvement de sperme éjaculé.
La conservation de tissu testiculaire : elle s’adresse aux garçons pré-pubères. Le tissu testiculaire n’est pas dilacéré de façon à maintenir les rapports entre les différentes cellules qui le composent; le tissu est conditionné en petits fragments et congelé et conservé jusqu’à éventuelle réutilisation. La maturation in vitro des spermatogonies n’a pas encore permis de naissance d’enfant dans l’espèce humaine mais les progrès de la recherche dans ce domaine sont importants et donnent un espoir réel d’utilisation de ces prélèvements chez les patients prélevés enfants.
Dans tous les cas, le choix de la technique de PDF se fait avec le patient après discussion, évaluation de la balance bénéfices / risques et, consentement parental chez l’enfant.

Les tableaux suivants présentent en résumé les techniques utilisées en fonction du sexe du patient :

Les modalités de conservation et d’utilisation des gamètes

D’une manière générale, les limites à la réutilisation des gamètes sont les contre-indications à la grossesse et le décès de la personne prélevée.
Remarque 1 : La limite posée par l’hystérectomie pourrait trouver dans les années à venir une réponse grâce au développement de l’allogreffe d’utérus.  En effet, actuellement, la mise en œuvre de grossesses pour autrui est interdite en France et l’Agence de la Biomédecine n’autorise pas l’export à l’étranger des gamètes et du tissu germinal en vue de cette pratique.
Remarque 2 : En raison des antécédents oncologiques des patients, une attention particulière doit être portée sur le risque de réintroduction des cellules cancéreuses en cas de transplantation de tissu gamétique.
Chaque année, le CECOS s’assure par écrit de la volonté du patient de poursuivre ou non la conservation. Les échantillons sont détruits si le patient décède sauf si ce dernier a déclaré vouloir les donner pour la recherche médicale. Les différentes techniques de préservation de la fertilité et de conservation sont prises en charge par l’assurance maladie.
Dans tous les cas, à la fin des traitements anticancéreux, la reprise spontanée de la fonction de reproduction doit être évaluée. En effet, il est possible que les traitements oncologiques aient raccourci la fenêtre de fertilité du patient et que la reprise de la spermatogenèse chez le garçon et la reprise des cycles ovulatoires chez la fille ne durent que quelques années, entraînant une infertilité au moment où le patient aura son projet parental. Il apparait donc intéressant de pouvoir réévaluer la fertilité du patient 1 à 2 ans après la fin des traitement oncologiques pour éventuellement lui proposer une congélation de gamètes de réutilisation plus simple que le tissu gamétique.

Pour plus d’informations :